2020 서울시 도시정비구역 길고양이 보호 활동 시범사업 참가 신청서

신청자	☐ 재개발 ☐ 재건축				신청자		☐ 개인 ☐ 단체 ( 명) (단체명: )
	성함		연락처		주소
					(단체의 경우 대표자 포함 3인의 정보 기재)
현장 주소 및 규모	(재개발/재건축 구역, 위치를 적어주십시오. 규모 확인이 가능하도록 구역을 표시한 지도 첨부 필수) 예시. 000구 00제1구역, 00동 000번지 일대)
재건축/재개발 지역 길고양이 개체수	총 ( ) 마리 암: ( ) 마리 수: ( ) 마리				중성화 수술 완료 개체수		( ) 마리 암: ( ) 마리 수: ( ) 마리
					중성화 수술 필요 개체수		( ) 마리 암: ( ) 마리 수: ( ) 마리
제자리 방사 여부	☐ 가능 ☐ 불가능 (사유: ) ☐ 일부 불가능 (사유: )
수술 후 병원계류 불가 시 계류장 유무		☐ 유 ☐ 무		형태		☐ 공가 ☐ 컨테이너 ☐ 케어테이커의 집 ☐ 기타
지역 현황	(지역민들의 이주 종료 시점과 재개발/재건축 진행 상황, 지역 특수성 등에 대해 자세한 내용을 써주십시오)
이주 대상 지역 길고양이 중성화율	총 ( ) 마리 완료 ( ) 마리 미완료 ( ) 마리				이주 대상 지역 길고양이 급식소 유무		☐ 유 ( 개) ☐ 무
					이주 대상 지역 케어테이커 유무		☐ 유 ☐ 무	협력 가능 여부	☐ 가능 ☐ 불가능
TNR을 통한 재개발/재건축 지역의 길고양이 이주를 위한 기본적인 개념을 이해하고 있습니까?									☐ 네 ☐ 아니오
TNR을 통한 재개발/재건축 지역의 길고양이 이주를 위한 기본적인 개념에 대한 설명회에 참여하시겠습니까?									☐ 네 ☐ 아니오
이주 계획	(건설사, 재건축 조합 등과의 협업 방안, 이주 계획 기간, 이주 예상 구역, 이주 방법 등 이주 계획에 대한 전반적인 내용을 자세하게 서술하여 주십시오.)
○ 시행 내용 : 중성화 수술, 개체 관리를 위한 내장형 마이크로칩 삽입 본인은 서울시의 지원을 받아 동물권행동 카라에서 진행하는 2020 서울시 도시정비구역 길고양이 보호활동 시범사업에 참여하기 위하여 신청서를 제출합니다. 2020년 월 일 신청인 : (인)

2020 서울시 도시정비구역 길고양이 보호활동 시범사업 진행 동의서

케어테이커 또는 단체명 :

대표자명 :

사업 참가 신청 지역 :

상기 본인 혹은 본 단체는 해당 사업과 관련하여 아래 내용에 동의하며

자필 서명, 날인으로 서약합니다.

- 아 래 -

1. 길고양이 TNR을 진행하는 과정에서 신청지역 내 모든 고양이의 포획, 이동 및 병원 진료, 회복, 방사 등 TNR 전 과정에 있어 다양한 원인으로 상해, 질병 발생 또는 사망의 가능성이 있음을 충분히 인정하며, 사망을 포함 사고 발생 시 이의 제기나 공표하지 않고, 추후 치료를 요구하지 않음.

2. 길고양이 TNR, 이주, 입양을 포함한 모든 사업 과정에서 서울시, 동물권행동 카라와 협의되지 않은 활동 진행 시 시범사업 대상에서 즉시 제외되며 지원을 중단함.

3. 케어테이커의 책임을 다하며 활동을 성실히 이행하지 않을 시 시범사업 대상에서 즉시 제외되며 지원을 중단함.

2020 년     월     일

케어테이커 대표                     (인)

개인정보수집 및 이용 동의서

동물권행동 카라의 2020 서울시 도시정비구역 길고양이 보호활동 시범사업과 관련하여 개인정보 보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의 절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 개인 정보는 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용 · 제공 되지 않습니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용 목적

1) 해당 사업 관련 개인정보 제공

2) 카라 전산시스템을 이용한 실적 입력 및 관리

3) 카라 및 서울시 동물보호과 홈페이지 및 소식지 등 소개(사진 등)

4) 사업효과 평가 및 정책방향 연구, 사례집의 자료 활용

2. 수집하려는 개인정보의 항목

1) 필수항목 : 성명, 주소, 연락처, 길고양이의 나이, 품종, 몸무게, 성별, 건강 정보

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

1) 이용기간 : 해당 자원과 서비스가 제공되는 기간

2) 보유기간 : 해당자원과 서비스 제공이 종료되는 기간(개인정보 수집·이용목적을 달성할 때까지)으로부터 5년 보관

- 단, 수집·이용목적이 달성된 경우에도 다른 법령에 의하여 보관이 필요성이 있는 경우에는 개인정보를 보유할 수 있음.

- 보유기간 종료 시 재생이 불가능한 방법으로 파기

4. 개인정보 제3자 제공

1) 제공받는 곳 : 정부 공공기관 · 연구기관, 기관과 연계된 결연후원자 및 단체

2) 이용목적 : 정보제공, 사업의 효과평가 및 정책방향 연구·통계

5. 기타

1) 개인정보 제공을 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시에는 사업 참여에 제한이 있을 수 있습니다.

2) 본인은 동물권행동 카라에서 시행하는 위의 내용에 정보 수집 · 활용되는 것에 동의합니다.

2020년     월     일

동의자 :               서명 또는 인